神经外科哲学思维及其它（二）
今天给大家分享的是，由中国人民解放军海军总医院神经外科赵英杰博士带来的随笔：神经外科哲学思维及其它（二），欢迎阅读、分享！
（一）普遍性与特殊性
外科通则之“无瘤技术”通常为：
1. 整块切除（病变+周围淋巴结）；
2. 尽早结扎相应静脉，避免扩散；
3. 切除范围包括病变周围或多或少正常组织，标本之上残及下残无肿瘤细胞。
神经外科“无瘤技术”具有特殊性：
1. 很多情况下，采取分块切除，逐步实现全切或接近全切。From piece meal to full. 颅底肿瘤或位置深在的肿瘤，更是常采用分块切除的方式。
2. 先断肿瘤供血动脉，先断肿瘤基底。颅底肿瘤切除，尤其是脑膜瘤切除，要重视硬膜外操作，切断颈外动脉供血。
3. 切除范围精确划定，意在保留功能，提高生活质量。导航、术中核磁、电生理、术中荧光等，皆有精准切除之义。具体情况具体分析。笔者以为，诸如以癫痫为首发症状及主诉的额叶少突胶质细胞瘤，应扩大切除，不能仅着眼“影像灶”，应着眼“致痫灶”。
普遍性与特殊性，共性与个性，哲学的思维处处闪光，何其璀璨。
（二） 参照
神经外科临床实践，需要建立“参照”意识。
比如外院转来的颅内动脉瘤破裂患者，本院术前一定要复查神经结构影像学，或CT或MRI，必要时复查CTA、脑血管造影，意在了解再出血和（或）梗死情况，建立本院参照基线。
转移瘤患者、脑囊虫患者等等，也要及时复查神经影像。用发展变化的眼光，看待问题，解决问题。
神经外科医师，应知情双臂血压的测量结果。左右臂血压相差20mmHg，医生要考虑启动血管学评估了，除外锁骨下动脉狭窄。双臂血压，左右互为参照。
（三）确定性与非确定性
从止血技术分类，有确定性止血与非确定性止血。
确定性止血方式：
（1）电凝止血技术，如双极电凝法、单极电凝法等；
（2）结扎止血技术，如缝线结扎、缝扎等。
非确定性止血方式：如明胶海绵、止血纱、温盐水纱布的使用等。
就止血而谈，外科医生成长之路，历经“三步走”：
（1）“不知道”阶段。不知道采用何种止血方式。譬如静脉窦出血，常使用明胶海绵、悬吊、（有时）缝扎等止血技术。倘若采用双极电凝，常常徒劳无益。想想我们乙状窦后入路开颅，乙状窦损伤出血的处理，学会妙用明胶海绵。
（2）“不会做”阶段。徒有书本知识，知道应采用何种止血方式，但实战技术操作不过关。因此，实践中苦练，在“血与泪”的教训中成长、升华，知行合一，任重而道远。
（3）“不采用”阶段。会做，但不采用。高年资医师认知水平高，基本技能扎实过硬，但因止血理念存在差异，因而采用的止血方式有所不同。
譬如脊髓髓内肿瘤切除术，有的医师主张电凝止血，见血则电凝之，确定性止血，一路到底。术后复查MRI常有脊髓梗塞，多半是电凝过度引起。
也有的医师主张，除必要时使用电凝止血外，常常使用海绵压迫、止血纱等。术后复查MRI常有术区渗血，此乃非确定性止血惹的祸。
一派重在预防血肿，另一派重在预防梗塞，两派都打着保护脊髓功能的旗号，公说公有理，婆说婆有理，难分高下。老祖宗讲“中庸”，讲“度”的把握，这是大学问。以此为指引，确定性止血与非确定性止血，要合理使用，结合使用。
确定与非确定，没有明晰的分水岭（watershed）。
（四）局部高压
内听道高压：听神经瘤起病，先是内听道局部高压，之后随着肿瘤增长，出现脑积水、颅高压。所以，岩骨CT内听道“喇嘛口”样扩张，是内听道高压的证据留痕。
磨开内听道壁目的：
1. 切除肿瘤内听道部分，防止肿瘤残留复发；
2. 内听道局部减压。如果内听道局部不减压，术后无论用多少的改善微循环的药物，也无助于听力改善、面瘫改善。
鞍内高压：垂体微腺瘤，造成鞍内局部高压，因而头痛。肿瘤突破鞍隔后，头痛短时缓解。头痛再现并加重时，往往是因为肿瘤突向第三脑室造成脑积水的缘故。
从头痛若隐若现，判断肿瘤生长态势。
不禁想起阑尾炎腹痛变化，从化脓性阑尾炎盲管高压造成右下腹痛，到阑尾穿孔压力骤减后腹痛暂时缓解，再到穿孔腹膜炎后腹痛重现，腹痛变化的背后是局部压力变化，是病理生理的演变。
眶内高压、颈静脉孔高压、枕大孔高压…
颅底外科手术，多涉及各孔裂减压的问题，因而颅底专家们极力主张充分磨除骨质，局部减压。
（五）趋势与现实
其一，从既往对动脉保护的同时，逐步关注静脉保护。额底纵裂入路之额极静脉保护、颞下入路之Labbe静脉保护、功能区手术之中央静脉保护等等。
学术交流，专家不愿展示那些静脉没有保留的录像，其心情是可以理解的，因为专家都在追求精益求精，专家都具有追求完美的高贵品质。
其二， 从保护皮层的同时，逐步关注白质纤维。是否广泛使用DTI技术，可以作为衡量一个神经外科中心技术水平的一个侧面。
其三，从还原论指导下的结构形态学微观研究，转向系统论、大数据分析、人工智能。
（六）全景式
表皮样囊肿的切除，从过去的关注囊内容物的切除减容，到现在越来越重视囊壁的切除，走向源头治理。显微镜配合内镜，无死角，兼具囊壁切除之利，两者结合运用，远超单一之功。困境在于有时囊壁粘连紧密，强行剥离，牵拉撕拽，创面出血，即使术中电凝确定性止血，术后仍常有渗血，甚至血肿。而不切囊壁，或残留诸多囊壁，则极易短期复发。
内镜可以提供全景式解剖图像，全景式术野观察。人类基因组计划，是全景式思维研究的典型例证。
内镜辅助显微外科，无一例外在讨论优点时，都谈及无视野死角，全景式照明观察。
（七）内镜颅底外科
随着技术进步，特别是内镜颅底外科的发展，以颅中窝底沟通巨大肿瘤的处理为例，治疗策略不再是颅面联合切口、扩大翼点联合面部Weber-Fergusson入路，而是采用内镜颅底外科技术切除侵及到上颌窦、翼腭窝的病变。采用多种技术手段，用更微创的办法，解决复杂的临床问题。
大家渐渐有这样的体会：外科医师达到一定年资，医师之间的差距，不再是手术技巧，而是治疗策略的选择。
（八）专业背景不同导致的处理差异
常有少突胶质细胞瘤、胚胎发育不良性肿瘤等导致的继发性癫痫患者，如果肿瘤治疗组医生手术，常常仅聚焦处理肿瘤本身，有时还不使用术中电生理监测；如果癫痫外科组医生手术，则不仅仅关注影像灶，而且使用术中电生理监测指导切除的范围。
不同专业背景的医生，面对同一个临床问题，临床处理有差别。
（九）重视CT骨窗像
颅底病变，要重视CT骨窗像。学会识别判断颅底孔、裂、管的位置。
桥延区病例，要仔细分析是内听道、颈静脉孔，抑或舌下神经管病变。
CT骨窗像，孔、裂、管的扩张或骨质破坏，有助于我们定位诊断。
近些年来，功能影像学、纤维束成像等，可谓风华正茂，势头强劲。
大家越来越忽略基础的结构影像学了。
CT，在上世纪80年代的风光，一去不复返。
重视CT应用，重视基础结构影像学。
（十）影像技术
现代影像技术之发展，无限逼近疾病的“病理、病原”之回答。
Pathology and Pathogen，此“双P”，笔者以为，坚持“双P”根基不动摇。也即，影像不能回答病理，影像不能回答病原。因此，手术，获得标本，究其病理；留取体液、分泌物，培养，究其病原。
影像之于“双P”，持“可知论”者，其影像报告，呈现更多“定性”描述话语；持“不可知论”者，其影像报告，呈现更多“定位”描述话语。
影像之于“双P”，可知与不可知，两种意识流，使得影像医师形成两大阵营。
这，使得影像大会永远存在学术争鸣的空间。
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